医療保険とは?300万円以上安く済む、医療保険の3つのポイント

医療保険のCMはよく目にすると思います。何故保険業界は医療保険を販売したいのか、それは保険業界では、医療保険は『ドル箱』と言われるほど収益に繋がる商品のため、最も販売したい商品の一つなのです。

そこで、『ドル箱』と呼ばれる医療保険との、300万円以上変わる上手な付き合い方をお伝えさせて頂きます。最低限知っておくべき『公的医療保険』に関してもお伝えさせて頂きます。

1.医療保険の大別

医療保険とは大きく分けると『公的医療保険』、『民間医療保険』に分けられます。

1-1.公的医療保険とは

公的医療保険は国民皆保険と言われるように、日本国民であれば加入が義務付けられている『組合健保、協会けんぽ』と呼ばれるものです。

最も活用できる特徴としては、医療費の自己負担割合が3割負担(小学生入学前、70歳以上は2割負担)となります。

この公的医療保険で活用できるもの、また他の制度で活用できるもの等色々あります。

  • 高額療養費制度
  • 医療費控除
  • 傷病手当金
  • 休業給付
  • 休業補償給付

全て賄いきれれば問題ないのですが、どうしても足りない部分が出てきます。具体的に、どのようなケースで高額な出費となるか検証していきます。

1-1-1.公的医療保険”対象外”の医療費

公的医療保険は全てが3割負担、ないし2割負担になるわけではありません。下記は対象外となります。おおよその金額も併せて記載しておきます。

健康診断・人間ドック 【必要なタイミング】 なし
【実際にかかる費用】 健康診断・・・約1万円、人間ドック・・・約4万円
予防注射 【必要なタイミング】 なし
【実際にかかる費用】 約3,000円
正常な妊娠・分娩 【必要なタイミング】 妊娠、出産時
【実際にかかる費用】 妊婦検診・・・約5万円、子ども用品・・・約10万円、分娩入院費・・・約10万円(出産育児一時金)、内祝い・・・約5万円
歯列矯正 【必要なタイミング】 なし
【実際にかかる費用】 約80万円
美容整形 【必要なタイミング】 なし
【実際にかかる費用】 約10~100万円
経済上の理由による妊娠中絶 【必要なタイミング】 経済上の理由による妊娠中絶
【実際にかかる費用】 約20万円

給付が制限されるのは下記の通りです。

  • 故意の犯罪行為や故意の事故
  • けんかや泥酔による病気やけが
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき

また、健康保険には上記でも説明した高額療養費制度、というものが存在します。1ヵ月の医療費が高額になった場合に申請できる制度で、おおよそ93,000円以上の医療費に関しては健康保険から支払われます。

しかし、こちらの制度にも、対象外となるものが存在します。

入院中の食事代 【必要なタイミング】 入院
【実際にかかる費用】 約9万円(入院平均日数30日の場合)
差額ベッド代 【必要なタイミング】 自ら希望した場合
【実際にかかる費用】 約17万円(入院平均日数30日の場合)
先進医療費 【必要なタイミング】 難病のための新しい治療が必要な場合
【実際にかかる費用】 約5~200万円
自由診療費 【必要なタイミング】 厚生労働省未承認の治療や薬を使用した場合
【実際にかかる費用】 無制限
病院への交通費 【必要なタイミング】 病院へ来院する際
【実際にかかる費用】 交通費分

上記の高額療養費制度対象外の費用の中で、『先進医療費』が群を抜いて高く、突然の出費として家計を圧迫する可能性があります。

先進医療費

先進医療とは、”厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養”です。全額が自己負担になるわけではなく、先進医療部分(技術部分)が全額自己負担となります。

先進医療と聞くと関係ないように思われますが、下記事例でよく用いられています。

主な症状 治療名 実際にかかる費用
老眼、白内障
年間約10,000件
多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術 約50万円
がん
年間約2,000件
重粒子線治療 約300万円
がん
年間約3,000件
陽子線治療 約270万円

上記は年間1,000以上の件数があり、かつ50万円以上の自己負担額があるものをまとめました。

70代、80代ではほとんどの方が白内障になると言われ、がんは死亡率第1位の病気であり、2人に1人はなる病気と言われています。

先進医療を用いない手術もありますが、これだけ実施例があることから、先進医療の人気が伺えます。

1-2.民間医療保険とは

民間の保険会社が販売する医療保険で、国民皆保険の公的国民皆保険とは異なり、消費者が任意で加入することができます。

民間の医療保険は、大別すると6つに分けられます。

  • 終身医療保険
  • 定期医療保険
  • 女性向け医療保険
  • 貯蓄型医療保険
  • 引受緩和型医療保険
  • 無選択型医療保険

1-2-1.終身医療保険

一生涯続く医療保険で、保険料も一生涯変わりません。そのため、短期的に見たい場合の保険料は高額になりますが、長期的に見た場合はほとんどの場合安くなります。

また、80歳で保証が終わる医療保険もある中で、一生涯保証が続くというのはとても安心できます。

メリット
  • トータルの保険料が安い
  • 保証が一生涯続く
  • 保険料が一生涯同じ
デメリット
  • 医療保険の時代の変化に対応できない
  • 契約当初の月々の保険料が高い

1-2-2.定期医療保険

5年、10年を一区切りで契約できる医療保険で、保険料を短期的にみると終身医療保険より安く、また短期間での契約となるため、流動的に保険の切り替えが行えます。

支払い能力が低く、保険に関しての知識も乏しい状況で終身医療保険に加入するのはリスクだなと思う方は、こちらがおすすめです。

メリット
  • 短期的な保険料が安い
  • 医療保険の時代の変化に対応しやすい
デメリット
  • 保障が80歳までしかないものがある
  • 保険料が更新毎に上がる
  • トータルの保険料が高い

1-2-3.女性向け医療保険

女性特有の病気に対して保障が手厚くなっている医療保険です。

こちらの女性向け医療保険ですが、実際には保険料が高かったり、女性特有の病気への保障はしっかりしている反面、カバーしきれない保障がある場合があるので、よく検討してから選んで頂ければと思います。

主な女性特有の病気

子宮内膜症、子宮筋腫、子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がん、卵巣のう腫、乳がん、バセドウ病、関節リウマチ、帝王切開、異常分娩、不妊、月経不順、更年期障害

メリット
  • 女性特有の病気に対して保障が手厚い
  • 妊娠、出産費用にも保障がきく
  • 配偶者が亡くなった場合、オプションで保険料が免除される
デメリット
  • 月々の保険料が高め
  • 保障内容が乏しい場合がある

1-2-4.貯蓄型医療保険

医療保険のほとんどは掛け捨てのタイプですが、実は貯蓄型の医療保険もあります。

ただ、ほとんどの保険会社は終身医療保険を押しており、そのため貯蓄型医療保険を扱っている会社はごくわずかです。

メリット
  • 保険料の還付や解約返戻金がある
デメリット
  • 商品数が少ない
  • 保険料が高い

1-2-5.引受緩和型医療保険

引受緩和型とは、保険に加入する条件を緩和しているため、持病や健康上の理由で加入の制限がかかっていた方が加入しやすくなっている医療保険です。

メリット
  • 持病があっても入りやすい
デメリット
  • 契約後一定期間は無保障状態
  • 保険料が高い

1-2-6.無選択型医療保険

無選択型医療保険とは、告知なしで加入できる医療保険で、引受緩和型医療保険でも加入が難しかった場合、最後の手段として残っている医療保険です。本当に意味で、誰でも加入できる医療保険です。

メリット
  • 誰でも医療保険に加入できる
デメリット
  • 保険料が非常高い
  • 保障内容が乏しい
  • 加入後。90日間は保障額が

2.医療保険の保障内容、適正金額

まず、医療保険に関しての考え方としては、『お守り程度に持っておく』というのが原則です。

冒頭でも述べたように、医療保険は保険業界のドル箱と呼ばれており、基本的には損するものです。ただ、上記の通り必要最低限は入っておかないと、とんでもない支払いになる可能性があります。

そこで、実際に医療保険の補償内容、適正金額を独自の見解でお伝えさせて頂きます。

保障内容 保障金額 詳細
入院 5,000円/日(60日型) 入院1日につき貰える給付金で、給付日数上限は60日としています。(後述あり)
通院 なし 通院1回につき貰える給付金です。
手術 10万円(日帰り手術2.5万円) 手術1回につき貰える給付金です。
放射線治療給付 なし 放射線治療を行った際に貰える給付金です。
死亡 なし 死亡した際に貰える給付金です。

2-1.入院給付金

入院にかかる費用として最も一般的な金額は10,000~15,000円(実質支払い)程度です。ほとんどの場合は、2週間以内に退院することになるため、高くても210,000円程度です。

また、高額療養費制度を活用すれば、多くの場合は93,000円になるため、生活に支障が出るほどの支払いにはなりません。

そのため、大前提のお守り程度、ということで保障金額は5,000円としています。6日入院(高額療養費制度で93,000円となるため)の場合、5,000円の入院給付を設定しておけば、実質支払いは63,000円となります。

さらに、医療費控除を活用でき、また仕事は傷病手当金を活用できるため、生活に支障がでるほどの支出になることはほとんどないです。

先ほどの「2週間以内に退院することになる」と断言した点と、60日型と設定しているのには理由があります。その理由が『診療報酬制度』というものが存在しているからです。

医療機関は入院の基本料が決まっており、その点数に応じて診療報酬を得ることができます。その診療報酬は、2週間以上入院させると、極端に診療報酬が下がります。

入院期間 入院料 診療報酬(100日の場合)
1~14日 2016点(20,160円) 2,016,000円
15~30日 1758点(17,580円) 1,758,000円
31~90日 1566点(15,660円) 1,566,000円
91日~ 939点(9390円) 939,000円

※上記は患者7人に対して看護師1人の場合の計算。入院基本料は1536点(15,660円)。

上記の通り、2週間以内で患者が入れ替わりした方が、100万円以上の差になるということです。ガンでさえ、平均入院日数は20日程度である。

そのため。180日に該当する病気としては、

  • 新しい病気(血が緑色等)
  • 植物人間状態
  • 集中治療室での入院

など、ほとんどありえない状況なので、基本的には60日で十分だと考え、また多くの場合は2週間以内に退院するようになります。

2-2.通院給付金

基本的には不要と考えております。こちらの通院給付ですが、”入院後の通院”限定であり、一度診察に行った場合などは対象外となっております。

ガンなど頻繁に通院する場合には必要ですが、ガン保険にも基本的に通院給付がついているため、医療保険での通院給付は不要と考えております。

2-3.手術

手術ですが、こちらはも10万円程度で設定しておきます。3割負担、高額療養費制度があれば10万円で十分だと考えております。

また、ガンや先進医療に関しては別で保証を付けるので心配はいりません。

2-4.放射線治療給付

こちらも先進医療の特約でつけるので不要としています。

2-5.死亡

生命保険でしっかりカバーしているので不要です。

3.医療保険おすすめの特約一覧

医療保険で最低限のお守り程度として持っておく考え方で、上述した通り補いきれない保障があります。そこに特約を活用して保障していきます。

3-1.先進医療給付

3割負担も高額療養費制度も適用できない手術で、高額なものだと200万円近くするものもあります。そのため、先進医療給付に関しての加入はおススメしております。

また、月々100円ととてもお手頃な金額なのも加入をおススメする理由です。

先進医療は日々変化しており、今後どうなるか不透明な部分が大きいです。そのため、保証金額は2,000万円に設定しておいてもいいと思います。

3-2.健康祝い金

こちらは、健康(保険を使わない)であれば5年毎に祝い金が貰えるものです。

年齢によって加入するかどうかは異なりますが、基本的におススメしております。こちらは実際に設計書で計算して決めるべきかなと思います。

まとめ

医療保険とはどういうもので、公的医療保険でカバーしきれるもの、しきれないもの、”ドル箱”と言われる民間医療保険との付き合い方、また具体的な医療保険の補償内容、金額が理解できたかと思います。

保険の営業マンに任せるのではなく、最低限の知識を持つことをおススメします。

中澤 寛
マザーズ上場・200ヵ国を周る・100人チームを作る、人生をかけて本気でチャレンジするブログ。
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